Neue Pflegefinanzierung im Krankenhaus

Submitted by Pitschke on Mi, 02/20/2019 - 14:36

Evers: Ein weiterer Schritt zur Emanzipation des Pflegefachberufs

Nach Ansicht von Arne Evers, Pflegedienstleiter des St. Josefs-Hospitals Wiesbaden, ist die neue Pflegefinanzierung im Krankenhaus ein weiterer Schritt zur Emanzipation des Pflegefachberufs.

Aufgrund des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes werden ab 2020 ausschließlich die Pflegepersonalkosten, die durch Pflege am Krankenbett entstehen, aus dem bestehenden Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups - DRGs) herausgerechnet und in Form eines gesonderten Pflegebudgets von den Krankenkassen gezahlt.

Tipp: Erleben Sie den Vortrag „Gut gemeint und gut gemacht? Die neue Pflegefinanzierung im Krankenhaus“ von Arne Evers beim Deutschen Pflegetag 2019 am Freitag, 15. März, ab 16.45 Uhr im Loft in der Session „Ressourcen in der Pflege. Zwischen Personalbemessung, Budget und Patientenbedarf“

„Essentiell für die neue Finanzierung ist das vom Institut für das Entgeltsystem entwickelte Konzept der sogenannten Pflegelast“, erläutert Evers. Ziel dieser Pflegelast sei es, ausschließlich die Kosten für Pflege am Krankenbett aus den diagnosebezogenen Fallpauschalen auszugliedern und in ein eigenes Vergütungssystem zu überführen. Evers: „Abteilungen die nicht das Merkmal Pflege am Krankenbett haben, zum Beispiel OP-Bereiche oder Notaufnahmen, verbleiben im DRG-System.“

Die „Pflegelast“ ist ein Katalog zur Risikoanpassung des Pflegeaufwands. Evers: „Die Pflegelast bildet aber keinen Aufwand im pflegerischen, sondern im ökonomischen Sinne ab.“ Zudem sei Pflegelast nicht mit Pflegebedarf gleichzusetzen.

Selbstverwaltung gefordert

Als weiteren Baustein haben nun die Selbstverwaltungspartner, der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), eine einheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten vorzulegen. Sie müssen festlegen, was genau künftig aus dem Pflegesystem herausgezogen wird. Was dann alles genau unter Pflege am Krankenbett fällt, ist also derzeit (Stand: 19. Februar 2019) noch offen.

Bei einer schmalen Definition, nach der nur Hilfsberufe im DRG-System verbleiben würden, ist laut Evers davon auszugehen, dass Hilfskräfte durch Fachkräfte ersetzt würden. Bei einer breiten Definition sei dies weniger der Fall. Dafür bestehe aber die Gefahr der größeren Rückdelegation von Hilfstätigkeiten an Pflegefachkräfte. Evers nennt ein Beispiel: „Pflegeentlastende Tätigkeiten, zum Beispiel Stationssekretariate, werden dann  vermutlich nicht vergütet, so dass hier die Gefahr besteht, dass deren Aufgaben wieder zurück an die Pflege delegiert werden und hier die Arbeitsbelastung steigt.“

Das neue Pflegebudget

Aus der Pflegelast und der Definition von Pflege am Krankenbett ergibt sich dann ein krankenhausindividuelles Pflegebudget, das künftig zweckgebunden zur Finanzierung der Pflegepersonalkosten bereitsteht. Damit das Pflegebudget ausgezahlt werden kann, werde es einen sogenannten Pflegeerlöskatalog geben. Darin stehen dann die Kosten in Bezug zu einem bundeseinheitlichen Bewertungsmechanismus. Über ein sogenanntes Pflegeentgelt werde das Pflegebudget künftig ausgezahlt.

Sehr wichtig für die Betrachtung des Pflegebudgets sei das Pflegestellenförderprogramm 2019, nach dem alle gegenüber dem Jahresdurchschnitt 2018 zusätzlichen Pflegefachkräfte im Krankenhaus dieses Jahr voll refinanziert werden. Schließlich, so Evers, bilde es gemeinsam mit den vorhandenen Pflegepersonalkosten für Pflegeleistungen den Löwenanteil der Finanzierung. Der Pflegedienstleiter: „Das Pflegestellenförderprogramm 2019 ist sehr gut. Es gibt kaum Gründe, keine zusätzlichen Pflegefachkräfte einzustellen.“

Besonders weist Evers noch auf den bisherigen Pflegezuschlag hin, der wegfalle bzw. in die Erhöhung des DRG-Landesbasisfallwertes übergehe, was ca. 300 Millionen Euro ausmacht. Dem stehen 520 Millionen aus verschiedenen Fördertöpfen gegenüber. Der Experte: „Man wäre also prinzipiell geneigt zu sagen, dass das gut wäre, aber Vorsicht: Ab 2020 werden ca. 220 Millionen Euro aus dem System für Pflege genommen, denn die Fördergelder sind zum einen zweckgebunden, zum anderen fehlen nach wie vor 300 Millionen Euro aus dem Pflegezuschlag.“

Wer zählt künftig zu den Gewinnern und wer zu den Verlierern der neuen Pflegefinanzierung im Krankenhaus? Arne Evers: „Wer in der Vergangenheit seinen Gewinn durch Einsparungen beim Pflegepersonal erwirtschaftet hat, wird wahrscheinlich zu den Verlierern zählen.“  Aber im Zusammenspiel von neuer Finanzierung, der Einführung der generalistischen Pflegeausbildung, der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung zunächst für Intensivmedizin, Geriatrie, Kardiologie und Unfallchirurgie sowie dem Pflegepersonalstärkungsgesetz sei ein Grundstein für ein „echtes Jahrzehnt der Pflege“ gelegt.

Neue Studie: Pflegepersonal in psychiatrischen Kliniken reicht nicht aus

Eine neue Studie der Fachhochschule der Diakonie Bielefeld belegt, dass die Pflegepersonalbesetzung in psychiatrischen Kliniken nicht ausreicht und Fachkräfte das nötige Leistungsspektrum nicht erfüllen können. „Jede Unterbesetzung führt dazu, dass nicht alle erforderlichen Pflegeleistungen im notwendigen Umfang erbracht werden können“, sagt die wissenschaftliche Mitarbeiterin und Präsidentin der Deutschen Fachgesellschaft Psychiatrische Pflege (DFPP e.V.), Dorothea Sauter. Das mache die Pflegekräfte unzufrieden und schade den Patienten. Mit der Studie wurden daher verbesserte Personalschlüssel errechnet.

Tipp: Beim Deutschen Pflegetag 2019 referiert Dorothea Sauter zum Thema „Das Leistungsspektrum der Pflege und die angemessene Pflegefachperson-Patienten-Relation in der Psychiatrie“ am Freitag, 15. März, ab 17.15 Uhr im Loft in der Session „Ressourcen in der Pflege. Zwischen Personalbemessung, Budget und Patientenbedarf“.

Hintergrund: Die seit 1990 geltende „Psychiatrie-Personal-Verordnung“ (Psych-PV) läuft zum Jahresende aus. „In den vergangenen Jahren waren deren Personalvorgaben nicht mehr ausfinanziert. Dabei war die psychiatrische Pflege weitaus deutlicher unterfinanziert als die anderen Berufsgruppen“, betont Sauter. Nun hat der Gemeinsame Bundesausschuss den gesetzlichen Auftrag, „verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal“ zu beschreiben, die „möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen“ sollen. Gewollt ist also eine am Patientenbedarf orientierte Personalberechnung in der Psychiatrie.

Natürlich mussten die sehr vielfältigen Aufgaben der psychiatrischen Pflege in der (teil-)stationären Behandlung in der Personalbedarfsberechnung berücksichtigt werden, so Sauter.  Aktuelle Studien zur Wirksamkeit der Personaldichte in der Pflege erlaubten keinen Rückschluss auf konkrete Personalbedarfszahlen. Daher arbeitete die FH der Diakonie im Auftrag der Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegekräfte in der Psychiatrie (BFLK e.V.) das Tätigkeitsprofil der Pflege für die stationären und teilstationäre Erwachsenenpsychiatrie und Psychosomatik heraus und errechnete den Personalbedarf.

Wer Personalbedarf kalkulieren will, muss zunächst Aufgaben und Tätigkeiten der Pflege beschreiben. Sodann gilt es, für jede Aufgabe die Zeitaufwände zu quantifizieren - und zwar getrennt für unterschiedlich aufwändige Patientengruppen. Die Personalanhaltszahlen müssen neben leitliniengerechten krankheitsbezogenen Therapieleistungen aller Berufsgruppen, weitere Versorgungsbedarfe wie Symptomlasten oder Funktionseinschränkungen, Sicherheitsanforderungen und allgemeine Ziele wie die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus berücksichtigen.

Liste der Pflegetätigkeiten erweitert

Auf Basis zweier jüngerer deutscher Studien und weiterer Literatur beschreibt die Bielefelder Erhebung die Pflegetätigkeiten. Die „krankheitsbezogenen Leistungen“, die „Grundversorgung und Sicherheit“ sowie „unmittelbar patientenbezogene Leistungen“ wurden in 56 Punkten benannt und in 13 Themenfelder aufgeteilt. Sauter: „Insgesamt haben sich die Pflegetätigkeiten gegenüber der Tätigkeitsliste der Psych-PV deutlich erweitert, denn vor allem werden zunehmend gezielte therapeutische Interventionen von Pflegefachpersonen durchgeführt.“

Personalbedarf höher als in Psych-PV vorgegeben

Um die neu formulierte Liste der Pflegetätigkeiten zu validieren und die Sollzeiten für definierte Patientengruppen einzuschätzen, gab es zwei moderierte Tagesworkshops mit je ca. 60 Pflegeexperten. Die gewonnenen Zeitwerte wurden als „Pflege-Patienten-Relationen“ berechnet. Die Ergebnisse:  Je nach Setting sollten im Tagdienst auf eine Pflegefachperson nicht mehr als vier oder fünf Patienten kommen. Wenn die Patienten Intensivmerkmale aufweisen, ist der Personalbedarf noch höher. Dies liege deutlich über Personalbedarfszahlen der Psych-PV. Sauter: „Vor allem der tagesklinischen Behandlung sowie der Versorgung von Intensivpatienten und gerontopsychiatrischer Patienten, insbesondere der Menschen mit Demenz, wird die Psych-PV nicht gerecht.“